县人民医院医学装备管理表单汇总编制部门：设备科编制依据：二级综合医院评审标准（2025 年版）编制日期：2025 年 9 月 12 日县人民医院医学装备采购申请表申请科室：日期:医学装备名称推举生产厂家规格型号数量参考价收费标准引进理由①②③①②③①②③①②③①②③申请科室主任签字：年 月 日设备科科长意见：年 月 日财务科科长意见：年 月 日分管院长审批：年 月 日县人民医院医学装备采购申请表序号设备名称规格型号用途、开展项目计划数量参考价123456申请科室效益分析：申请科室负责人：日期：设备科意见院领导批示县人民医院新进医用耗材申请表申请科室：日期:产品名称规格型号引进理由使用科室推举生产厂家参考价①②③申请科室主任签字：年 月 日院感科科长意见：年 月 日药剂科主任意见：年 月 日医疗装备管理委员会审查意见：年 月 日分管院长审批：县人民医院医用耗材申请表分管院长审批:年 月 日县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表申请科室：日期：产品名称规格型号生产厂家供货商数量有效期患者姓名地址住院号联系电话疾病诊断手术日期手术医师签字年 月 日使用科室主任签字年 月 日消毒供应中心护士长签字年 月 日药剂科库管员签字年 月 日药剂科主任审核年 月 日院感科科长审核年 月 日分管院长审批年 月 日县人民医院医用耗材报废审批表县人民医院医学装备购置验收登记表序装备名称规格型号出厂编号生产厂家供应商使用科室数量单价总价发票编号到货日期记录人备注县人民医院医学装备采购可行性论证表设备名称：产地：预算价格：万元推举厂家：规格/型号：可行性分析由本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：该设备的医疗效益、社会效益预测：该设备的经济效益预测：1、使用年限：年2、每周使用：小时3、每人次收费：元4、年诊治人次：次5、年经济收入：万元6、年维修、消耗费用估量：元7、投资回收期：年8、计划投入使用日期：该设备要求配套条件：使1、房舍（现成、调整、拆建）：用2、现有电力负荷能否解决：部3、技术力量（现成、培训、调入）：门4、配套设施及估量A 有无零配件B 消耗品来源填5、其他写使用科室负责人：日期：可行性评估：质量、价格、售后、市场情况:财（货比三家）务部门审查意设备科长:日期:财务科长:日期:医学装备管理委员会委员意见及签名医学装备管理委员会审查意见同意购置：不同意购置：委员会办公室主任：分管院长审批...
