工伤认定申请异议书格式 申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。 被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________任__________职务 联系电话：________________ 请求事项：请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在_______________年_____月_____日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重损害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。 根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 __________县(市)部门 申请人(签字)：_________________ 20__________年__________月__________日
