广东省定点零售药店申请表机构名称注册地址-经营许可证号码发证日期经营方式法定代表人（身份证号）主要负责人（身份证号）实际控制人（身份证号）机构开户银行所在区仓库地址统一社会信用代码或营业执照注册号许可证有效期限"经营范围联系电话联系电话联系电话机构开户名称机构开户账号联系电话法定代表人（企业负责人）身份证号申请业务类型刷社会保障卡或医保凭证其他是否配有专（兼） 职医保管理人员是否建立药品进 销存信息系统是否具有符合医 保协议管理要求 的信息系统执业药师其他药学技术人员业务联系人是否具备与医保政策 对应的内部管理制度 和财务制度是否设立医保/非医保 专区，并有明确标识是否经营中药饮片执业中药师药师总人数联系电话申请理由本机构自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机 构，并承诺不存在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《广东 省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等文件有关规定的不予受 理定点申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分， 同意承担一切相应的法律责任；如因本机构原因，零售药店地址等 重要信息在提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申 请。法定代表人签名：主要负责人签名：实际控制人签名：（单位盖章）申请日期：年月日
