XX 学校学生健康监测卡姓名性别家庭住址宝匕耳 ¥ 玄 年级班级家长联系电话返回假期外出/滞留地区—nn1 工时间是否接触:时间 过是否确诊病例, 面 41_4.2是否疑似病例4 一 34 一 4 4 一 54 一 6 确诊或疑似 病例4 74 84 94 一 10 返校 日常 体温 检测 记载体温日期4.114.124.134.144.154.164.174.184.194.20体温日期4 214 22—4234 244 254 264274 284 294 30日贞力体温.1 . Lt Lt1 . J J1 . J J1 . j U1 . J /.1 . J夕TT vjiLL家庭常彳E 成员中，是否有年佥诊或疑£似病例冷 X 用如.状 IIJ 中烘写 门仓间大。学生签名:家长签名：2025返校报到时交学校查验；仅限用于疫情防控，人员信息须严格保密年 月曰1. 每个学生须如实填写，2. 此卡由学校统一妥善保交表时间2025 年 月 日学校查验人签名:不得对外公开或泄露。
