病历质量管理制度一、病历质量管理内容包括:大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。二、病历质量管理得直接责任者为临床医护人员。三、病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统:１、环节管理中得重要关节点:病区主治医师或住院总医师,各病区负责自查 30%出院病历,做到有问题及时纠正。２、环节管理中得重要环节点:病区副主任医师、主任医师、科主任,把关在院病历书写得及时性及内涵质量,把关出科病历得终末质量。3、终末管理环节:病案室设专职人员检查病历,每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数得 30%。4、最高质控系统:医院病历质量管理委员会,定期抽查归档病历,总结存在问题,制定整改方案。四、出院病历必须出院 7 天内及时归档,归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。五、医务处不定期对在架病历书写进行质量检查,每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。六、每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当得物质奖励。对不合格病历予以批判并一定得罚款。病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：１、病历包括门诊与住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写法律规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历２ 4 小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成 60 份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写得病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后４ 8 小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。3、病程录必须就是对病人病情与诊疗过程所进行得连续记录,必须及时记录病人得治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果与意义、上级医生(三级查房)查房意见;...
