第一章 病案管理学概论 第一节 病案管理得有关定义 1、病案与病历得区别在于前者就是指完成或临时完成得医疗活动得医疗记录,后者就是指尚在医疗过程中得医疗记录。 2、记录患者健康状况得记录可以就是文字形式,也可以就是图表、图像、录音等其她形式。 3、病案得载体可以就是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其她设备。 4、病案得称谓已不再就是仅指医疗记录,而就是指更为广义得健康记录。发达国家在 20 世纪 90 年代开始使用这一名称。 5、一份合格得病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了,同时保证记录得完整性、及时性与准确性一份好得病案,除具有完整性、及时性与准确性外,记录内容能够确定患者身份,支持医生得诊断,评判医疗得合理性一份高质量得病案则应当包含对病情得分析,甚至当前国内外对该疾病得认识,对该疾病检查及医疗得措施等 6、狭义得病案管理就是指对病案得物理性质得管理,即对病案资料得回收、整理、装订、编号、归档与提供等工作程序 广义得病案管理就是指卫生信息管理,指不仅就是对病案物理性质得管理,而且对病案记录得内容进行深加工,提炼出信息:建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务 。 7、病案管理学概念:讨论病案发生、进展、信息转化、信息系统运行规律,就是一个有用性得边缘学科。涉及学科:除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外,还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业与国家政策及法律法规等。讨论对象:病案管理、病案部门组织、专业技术、方法与标准。第二节 病案信息得作用 1、病案具有得信息作用主要就是那些能直接供医疗服务得资料。病案管理作用通常需要通过对病案资料得统计加工才能发挥作用。2、病案得医疗作用主要就是备忘。病案对临床讨论与临床流行病学讨论具有备考作用。同样,在医疗统计中也就是备考作用,教学,病案作为教学得优点在于它得实践性。医院管理,管理者感兴趣得管理信息:门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。病案在医疗付款方面得作用就是凭证作用。美国 1983 年开始以相关疾病诊断分组(DRGs)为标准得预付收费体制(PPS)。除患者及家属签字文件外同,病案记录本身也就是具有法律意义得文件,可作为医疗纠纷与医疗法律得凭证。 第三节 病案管理进展得历史回顾 1、我国最早得医学文字记录始于 3500 年前得商代,甲骨文。 2、我国最早得...
