自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10： J93.0-J93.1）患者姓名： 性别： —年龄： —门诊号： 住院号： 住院日期：年_月—日出院日期：年—月—日 标准住院日：6〜10 天时间住院第 1〜3 天住院期间主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房明确诊断，决定诊治方案根据病情行胸腔穿刺或闭式引流开化验单完成病历书写上级医师查房住院医师完成常规病情记录书写观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下 气肿及进展观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸 片，了解气胸的吸收或进展根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹 管重 点 医 嘱长期医嘱：自发性气胸护理常规 一三级护理（根据病情）〜吸氧（必要时）卧床休息临时医嘱：血常规、尿常规、便常规肝肾功能、电解质、凝血功能胸部正侧位片、心、电图胸腔超声、胸部 CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时）镇咳、通便（必要时）胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术长期医嘱：自发性气胸护理常规二三级护理（根据病情）〜吸氧（必要时）临时医嘱：胸片检查（必要时）通便、镇咳（必要时）更换敷料负压吸引（必要时）适时夹管主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划观察患者情况静脉取血用药指导进行健康教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者病情变化及疗效观察水封瓶情况疾病相关健康教育病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前 1〜3 天住院第 6〜10 天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房评估治疗效果完成上级医师查房纪录根据情况拔出引流管确定出院后治疗方案完成出院小结向患者交代出院后注意事项预约复诊日期重 点 医 嘱长期医嘱：自发性气胸护理常规二三级护理（根据病情）〜吸氧（必要时）临时医嘱：拔出引流管更换敷料根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名
