行政上诉状上诉人：［姓名］、［性别］、［年龄］、［民族］、［籍贯］、［职业］、［工作单位］、［住址］被上诉人：［行政机关名称］、［地址］、［法人代表姓名］、［职务］上诉人因［单击此处输入案由］一案，不服［单击此处输入法院名称］人民法院于［单 击此处输入一审判决（或裁定）的时间（年阴/日）］的第［单击此处输入编号］字［单击 此处输入字号］号行政判决（或裁定），现依法提出上诉。请求的事实和理由：［输入请求的事实和理由］此致［法院名称］上诉人（签字或盖章）: 日期：附：1.本状副本［XX］份；2.物证［XX］件；3.书证［XX］件；4.证人情况。行政诉讼起诉状原告：［姓名］、［性别］、［年龄］、［民族］、［籍贯］、［职业］、［工作单位］、［住址］被告：［行政机关名称］、［地址］、［法人代表姓名］、［职务］请求事项：［XXXXXX］事实和理由：［XXXXXX］证据和证据来源：［XXXXXX］此致［法院名称］ 附：1.本状副本［XX］份;2.物证［XX］件；3.书证［XX］件。具状人（签字或盖章）: 日期：行政性收费项目备案报告表备案单位：（印章）费备字［］ 号序号行政性收 费项目名 称计费单位收费 标准依据文件（文 件种类、标题、 涉及条款、发 布日期）批准部门法定征收 单位名称 及性质实际征收 单位名称 及性质收费范围收费许可证编 号开征 时间备注单位主管负责人：法制机构负责人：填表人：电话：填表日期： （填表说明：各行政性收费征收单位必须将现征收的行政性收费项目和新征收的 行政性收费项目自开征之日起 15 日内，将盖有单位印章的此表、收费依据文件、收费许可证复印件、收费票据样本复印件各 1 式 2 份报送市政府法制办，否则将 在年终行政执法责任制检查中扣减相应分值。）行政执法责任制公示行 政 执 法 主体项目法律依据承办机构承办机构负责 人承办人员办理时限办公地点联系电话违法执法责 任追究方式行政处罚1.2.3..行政审批（包括行政 许可和非 行政许可 类审批）1.2.3..行政确认1.2.行政裁决1.2.行政征收1.2.行政强制1.2.公示日期：投诉举报电话：XXXXXXXX（市政府法制办） （备注：各单位要根据本单位的实际情况，选择公示项目，凡是本单位没有的项 目，不公示。凡是法律明确授权的项目，不管以往工作中是否发生，都应全面公 示。具体内容请参考本单位的三定方案、行政执法责任制考评方案、行政执法依 据梳理，以及市政府的行政处罚主体项目公示、行政许可主体项目公示。具体栏 目的数量、宽度，可依据本单位实际情况，适当增减。）
