附表十 伤亡事故快报表 填报单位(盖章)报告日期事 故 基 本 情 况事故发生日期\时间事故发生地点事故分类□质量 □安全初步估算直接经济损失(万元)事故类型事故发生部位事故简要经过原因初步分析工 程 概 况工程名称工程类型工程规模(m2)工程造价(万元)结构类型开工日期建设基本程序履行情况□有 立项□无□有 用地许可证□无□有 规划许可证□无□有 施工许可证□无□有 招标投标□无□有 施工图审查□无□有 质量监督□无□有 安全监督□无建设单位勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位(总包)资质等级施工单位(分包)资质等级项目经理资质等级项目安全员监理单位资质等级项目总监总监代表事 故 伤 亡 人 员 情 况死亡人数总人数职工人数非职工人数重伤人员人数总人数职工人数非职工人数职工人员伤亡情况姓名性别年龄工种用工形式进场日期伤亡情况非职工人员伤亡情况姓名性别年龄身份证号码伤亡情况填 表 说 明1. 在发生生产安全事故时，应及时、如实地向负责安全生产监督管理部门、 市港口管理局等有关部门报告；特种设备发生事故的，还应当向特种设备安全监督管理部门报告 。实行施工总承包的建设工程，由总承包单位负责上报事故。事故快报表须在伤亡事故发生后 2 小时内报送市港口管理局。2. 工程类型填写:公路桥梁工程、水工工程、隧道工程、其他。3. 事故类型填写:物体打击、车辆损害、机具损害、起重损害、触电、高处坠落、坍塌、中毒和窒息、火灾和爆炸、淹溺、其他损害。4. 填选项时,在相关的“□”处打“√” 。5. 职工伤亡人员是指与工程有关人员(包括临时工),非职工伤亡人员指与工程无关的社会人员。
