定点医疗机构变更申请表申请单位名称医保代码法定代表人（主要负责人）申请日期 年 月 日申请变更事项及原因变更事项变更前变更后变更原因：法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日申请单位盖章申请单位经办人： 联系电话： 注：1.需提供的材料：（1）申请单位变更后的医疗执业许可证正、副本原件及加盖单位章的复印件；（2）申请单位变更后的事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照的正、副本原件及加盖单位章的复印件。（3）变更记录（无变更记录的提供变更前证照复印件并加盖单位章）。（4）承诺书等。定点医疗机构变更单位名称承诺事项本单位已知《xx 市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》有关变更单位名称的规定，特作如下承诺：1.自 年 月 日起，单位名称由 变更为 。2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。3.变更单位名称后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。违反上述承诺，愿承担一切责任。单位法定代表人（签字）：新单位（盖章）： 年 月 日 定点医疗机构变更单位法定代表人承诺事项本单位已知《xx 市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》有关变更单位法定代表人等事项的规定，特作如下承诺：1. 自 年 月 日起，本单位法定代表人由 变更为 。2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。3.变更单位法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。违反上述承诺，愿承担一切责任。承诺单位新法定代表人（签字）：承诺单位（盖章）： 年 月 日定点医疗机构变更单位名称、法定代表人承诺事项本单位已知《xx 市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》有关变更单位名称、法定代表人等事项的规定，特作如下承诺：1. 自 年 月 日起，本单位法定代表人由 变更为 。单位名称由 变更为 。 2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任 3.变更单位名称、法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。违反上述承诺，愿承担一切责任。新单位法定代表人（签字）： 新单位（盖章）： 年 月 日定点医疗机构变更单位执业地址承诺事项 本单位已知...
