工伤保险待遇申请表姓 名 性 别 社会 保障号 单位名称 联系人 联系电话 工伤部位 工伤时间 工伤认定书编号 认定申请时间 认定 时间 工伤鉴定结论编号鉴定 时间伤残 等级护理等级申请待遇项目（勾选）医疗费口 发票张数 , 总金额 元统筹地外就医食宿费口一次性伤残补助金口鉴定费口一次性工亡补助金口丧葬补金口一次性医疗补助金口辅助器具费口伤残津贴口生活护理费口是否交通事故或第三方责任事故 是口 含口伤残津贴及生活护理费待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息）单位口个人 口户名账号开户行结果发送方式 （勾选）手机号： （必填）短信发送口 网上自助查询口邮寄送达口 （请填写邮寄地址）填表说明一、本表一式 1 份，由社保经办机构留存。二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件 1 份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件 1 份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件 1 份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件 1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件 1 份,有中药发票的需提供相关中药处方原件 1 份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件 1 份(非必要)。涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件 2 份(非必要)。4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件 1 份(当事人无需提供,由经办机构自行猎取,无法猎取的,由申请人提供)。（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件 1 份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件 1 份(当事人无需提供,由经办机构自行猎取,无法猎取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件 1 份(当事人无需提供,由经办机构自行猎取,无法猎取的,由申请人提供)。（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件 1 份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件 1 份(当事人无需提供,由经办机构自行猎取,无法猎取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件 1 份(当事人无高提供,由经办机构自行猎取无法猎取的,由申请人提供)。（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件 1 份。所在单位意见经办机构 受(章)年 月 日经办人： 年 月 日(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》...
