附件 1 备案编号： 年度 房屋工程：FW（ ）市政设施： SS（ ）房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表工 程 名 称： 建设单位（章）： 陕西省住房和城乡建设厅印工 程 概 况 表 （一）工 程 名 称工 程 详 细 地址建 筑 面 积建筑工程结构类型市 政 工 程室 外工程竣 工 验 收 日期层 数地 上 层 、 地 下 层施 工 许 可 证号发 证机关建 设 单 位 （公章） 单 位名 称联系电话法 定代表人 项目负责人勘 察单 位（公章）单 位名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人注 册岩土工程师证书编号设 计单 位（公章）单 位名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人注册建筑（结构）工程师证书编号监 理单 位资质等级证书编号单 位（公章）名 称法 定代表人项 目负责人注 册监理工程师证书编号施 工总承包单 位（公章）单 位名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人注册建造师 证书编号备注：由施工总承包单位分包的专业工程，填写工程概况表（二）工 程 概 况 表 （二）专 业分承包单 位（ 公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 单 位 名 称资质等级证书编号法 项 项目经位（ 公定 代表人目负责人理 证书编号专 业分承包单 位（ 公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位（ 公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位（ 公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承单 位 名 称资质等级证书编包单 位（ 公章）号法 定代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位（ 公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号备注：此页不够可续页竣 工 验 收 备 案 申 报建设单位建设单位 新建、改建、扩建的 工程，于 年 月 日竣工验收会议通过验收，结论为工程质量合格。单位（项目）负责人： 年 月 日（公 章）备案机关意见：经对建设单位 于 年 月 日报送 工程的竣工验收备案文件，及工程质量监督机构 年 月 日提交的工程质量监督报告核查，符合要求，准予备案。 备案机关经办人： 备案机关负责人：年 月 日（公 章）
