2025 年安居医院糖尿病管理年度工作计划 随着经济得进展,生活方式得改变与社会老龄化得加速,糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率与患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者得身心健康并给个人、家庭与社会带来沉重得负担。因此,慢性病得防治显得尤为重要,而慢性病得防治得重心则在社区,社区慢性病得防治工作得好坏直接关系到慢性病防治得效果。我院充分认识慢性病防治得重要性,结合山东省基本公共卫生服务法律规范,走“防治结合,预防为主”得道路。特制定今年糖尿病防治工作计划。 一、工作目标1.通过实施山东省基本公共卫生服务糖尿病管理项目,对城乡居民得糖尿病等慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少高糖饮食、肥胖等不良生活方式,降低主要健康危险因素对人体损害,有效预防与控制糖尿病得发生。1.对明确诊断得糖尿病做好随访工作,新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断得糖尿病健康体检率达到 98%以上;对明确诊断得糖尿病法律规范管理率达 60%;以上对明确诊断得糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖控制率达到 35%以上。二、主要措施2 型糖尿病患者管理根据《山东省基本公共卫生服务法律规范》,对辖区内 18 岁及以上 2 型糖尿病患者进行法律规范管理。1、2 型糖尿病患者发现。发现途径为:健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过健康教育让患者主动学习糖尿病有关知识,共同做好糖尿病防治工作。2、2 型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立 2 型糖尿病患者健康档案,按要求对 2 型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等,将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记,实现档案得法律规范化管理。街道、村基层医疗卫生机构每年要提供至少 4次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖与血压测量等检查与评估,开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、健康检查。做好社区内 4028 名 2 型糖尿病患者每年进行 1 次较全面得健康检查,可与随访相结合,内容包括:血压、体重、空腹血糖(指血)测量,一般体格检查与视力、听力、活动能力得一般检查,65 岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能与认知功能、情感状态得初筛检查。4、加强健康教育与健康促进,定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压得防治知识,控制各种危险因素,提高人群得健康意识。 济宁市市中区安居医院 2025、1、15
