职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称 地址 企业注册类型：国有 集体 股份 联营 有限责任 股份有限 私营 其它 港澳台商投资 外商投资企业规模： 特大型 大型一档 大型二档 中一型 中二型 小型 其它 职工人数： 生产工人数： 接触职业病有害因素人数： 接触职业病有害因素女工人数： 上年度新增职业病 人，疑似职业病 人；职业病累计 人，累计职业病死亡 人上年度生产安全事故死亡 人，累计死亡 人 调查车间 调查岗位工人数 询问人数 该车间的工程防护设施情况： A 职业病危害因素汇总表 B 工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等工序职业病危害因素名称职业病危害来源作业方式卫生工程防护设施名称应急救援设施备注有无序号年龄性别健康状况每天工作时间工种触职业病危害因素作业方式个人防护用品（名称）防护用品使用情况C 劳动者健康状况 工人甲 ：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑 (有/无):__________有无工作时出现腰背痛苦(有/无):__________工人乙 ：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑 (有/无):__________有无工作时出现腰背痛苦(有/无):__________工人丙 ：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑 (有/无):__________有无工作时出现腰背痛苦(有/无):__________D 企业已开展的职业卫生工作内容1. 对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）① 上岗前检查 ②在岗期间定期检查 ③离岗时检查...
