附件 1新生儿家庭访视记录表姓名： 编号□□□－□□□□□性 别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生日期□□□□ □□ □□身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他 □助产机构名称 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6 臀位 □/□新生儿窒息 1 无 2 有 (Apgar 评分：1 分钟 5 分钟 不□是否有畸型 1 无 2 有 □新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详□新生儿疾病筛查：1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病 □新生儿出生体重 kg 目前体重 kg出生身长 cm喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工□＊吃奶量 ml/次＊吃奶次数 次/日＊呕吐 1 无 2 有□＊ 大 便 1 糊 状 2 稀□＊大便次数 次/日体温 ℃脉率 次/分钟呼吸频率 次/分钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位 1 面部 2 躯干 3 四肢 4 手足□前囟 cm× cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 □眼外观 1 未见异常 2 异常 □四肢活动度 1 未见异常 2 异常 □耳外观 1 未见异常 2 异常 □颈部包块 1 无 2 有 □鼻 1 未见异常 2 异常 □皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 □口 腔 1 未见异常 2 异常 □肛门 1 未见异常 2 异常 □心肺听诊 1 未见异常 2 异常 □外生殖器 1 未见异常 2 异常 □腹部触诊 1 未见异常 2 异常 □脊柱 1 未见异常 2 异常 □脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 □转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： □指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防损害指导 5 口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名: 编号□□□－□□□□□月龄满月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下头围（cm）-体格检查面色1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 其他1 红润 2 其他皮肤1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异1 未见异常 2 异常前囟1...
