不合格医疗器械报损审批表报告时间: 年 月 日报损产品总数报损总金额报损原因 经办人：保管员签名采购部门意见：年 月 日质管部门意见： 年 月 日财务部门意见： 年 月 日总经理意见： 年 月 日说明:本表应附拟报损产品清单不合格医疗器械确认处理程序表年 月 日品名型号/规格数量/单位供货单位生产厂商批号/效期注册号不合格器械来源：不合格原因：（质量问题应附器械检验报告书）质管部确认情况及处理意见：签名： 年 月 日总经理意见:签名: 年 月 日备注：不合格医疗器械报告单报告人: 年 月 日项目 序号123品名型号规格生产厂商批号效期注册号数量/单位报告内容建议质管部门意见经手人： 年 月 日不合格医疗器械销毁记录销毁总批数总金额销毁原因销毁方式销毁地点销毁日期运输工具运输人员销毁日间销毁后现场情况销毁执行人签名年 月 日销毁监督人签名年 月 日药监部门人员签名年 月 日备注记录人：说明：本表应附拟销毁器械清单不合格医疗器械处理情况汇总分析日期:分析目的分析原因 划分责任 制订预防措施参加分析人员分析过程综述：不合格医疗器械原因分析:质量责任的划分:纠正及预防措施要求:质量责任人签名:总经理签名: 批准人: 日期：
