一、Braden Scale 压疮评分表二、Richmond 躁动—镇静等级（RASS）标准三、 CAM-ICU 意识评估 四、痛苦评估量表 (一)面部表情评分法（FRS） 斜线阴影标示痛苦部位（二）非语言痛苦评估表（重症监护室患者痛痛苦强度（视觉模拟评分法）：0——-1—--2-—-3-——4-—-5———6———7———8-——9——-100 无痛 1—3 轻度痛苦（睡眠不受影响）4—6 中度痛苦（睡眠受影响） 7-10 重度痛苦（严重影响睡眠）痛苦性质□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛□撕扯痛□压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛 □切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁□焦虑 □抑郁□发热□其他________________________ 评 分 因 素 1 分 2 分 3 分 4 分 评分 1
知觉感受 完全受限 非常受限 轻微受限 无受限 对于压力相关的不适做有意义反应的能力 1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变） 2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 1） 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 2） 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 2
潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 3
活动度 限制
