一、Braden Scale 压疮评分表二、Richmond 躁动—镇静等级（RASS）标准三、 CAM-ICU 意识评估 四、痛苦评估量表 (一)面部表情评分法（FRS） 斜线阴影标示痛苦部位（二）非语言痛苦评估表（重症监护室患者痛痛苦强度（视觉模拟评分法）：0——-1—--2-—-3-——4-—-5———6———7———8-——9——-100 无痛 1—3 轻度痛苦（睡眠不受影响）4—6 中度痛苦（睡眠受影响） 7-10 重度痛苦（严重影响睡眠）痛苦性质□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛□撕扯痛□压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛 □切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁□焦虑 □抑郁□发热□其他________________________ 评 分 因 素 1 分 2 分 3 分 4 分 评分 1.知觉感受 完全受限 非常受限 轻微受限 无受限 对于压力相关的不适做有意义反应的能力 1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变） 2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 1） 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 2） 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 2.潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 3.活动度 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 时常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动 每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动 4.可动性 完全无法移动 非常受限 轻微受限 未受限 改变及控制体位的能力 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或...
