嘉祥县人民医院神经康复中心运动治疗初期评估记录表科别：_________住院号:____________姓名：_________性别:____________年龄：_________床号：____________病人基本资料发病日期:_____年___月___日 入科时间(或转科时间）：_____年____月____日临床诊断：___________________患侧：□左 □右既往病史:□高血压 □糖尿病 □心脏病 利手:□左 □右□其他_________初期康复功能评估：1、 综合能力评定：神志：________，精神：________，言语：________，吞咽：________2、改良 Barthel 指数评分□极严重功能缺陷（0-—20）□严重功能缺陷（25—-45）□中度功能缺陷（50--70）□轻度功能缺陷（75-—95）□ADL 自理（100）3、Brunnstrom 分期：上肢__________，手___________，下肢__________4、徒手肌力检查（MMT)：肩周肌群肌力____级，伸屈肘肌力____级，伸屈腕肌力___级，手钩状抓握肌力___级,伸屈髋肌力____级,伸屈膝肌力____级，踝背伸屈肌力____级5、运动协调性：□正常 □稍差 □极差6、肌张力：（改良的 Ashworth 评定）上肢__________________下肢__________________7、浅感觉：□正常□稍差 □极差; 深感觉：□正常□稍差 □极差8、ROM:上肢：肩____ 肘____ 腕____ 指关节____ 下肢：髋____膝____踝____ 躯干：________9、平衡功能：坐位平衡______级,立位平衡______级10、手功能分级:□废用手□辅助手 C □辅助手 B 辅助手 A □有用手 B □ 有用手 A 11、步态分析：___________ Holden 步行功能分级_____级 肢体形态____________12、认知： 注意力：□正常□稍差 □极差 记忆力：□正常□稍差 □极差 理解力：□正常□稍差 □极差 MMSE 评分:_____分13、痛苦 □3 无痛苦□2 轻度痛苦，普通止痛药有效 □1 中度痛苦，需用强效止痛药□0 极度痛苦，止痛药无效 14、其他：______________________________________________________________________病人及家属期望：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________存在问题：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________...
