xx 县建设项目环保审批咨询报告表（工业类）项目名称：建设单位（盖章）:填报日期:年月日xx 县环境保护局制一、建设项目基本情况项目名称建设地址法人代表联系人电话联系电话传真邮政编码项目性质行业类别及代码项目总投资 万元环保投资 万元预期投产日期估计工作日 天二、项目拟选建设地址周围的主要街道、居民、单位等分布状况示意图 北三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页）（一） 项目内容及规模主要产品（年产量）主要原辅材料（年用量）名称数量（单位）名称数量（单位）（二)主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）（本项目新增设备）名称规格（型号）数量（单位）备注（三）水及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水（吨/年）燃油（吨/年）电（千瓦时/年）燃气（标立方米/年）燃煤(吨/年）其它（四)放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况声明: 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签字）： （注:委托签名须附委托书） 年 月 日（五)生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明)（六）拟采纳的污染防治措施(包括建设期、营运期）四、当地环保或行业主管部门咨询意见经办人： 复核： 签发:公章年 月 日
