附件 5上海市中小学行为法律规范示范校评估申报表(中等职业学校） 学 校 主 管 单 位 联 系 人 联 系 电 话 填 表 日 期 年 月 日上海市教育评估院制上海市教育委员会监制 学校申报承诺本单位自愿申报“上海市中小学行为法律规范示范校”评估，并对以下事项作出郑重承诺：1
《评估申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确;2
认真阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查工作；3
在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人员,为其提供必要的便利条件
校长：_______________学校(盖章）:______________ 年 月 日学校主管单位审核意见同意申报
负责人：_______________学校主管单位（盖章）:______________ 年 月 日表一、学校概况学校全称地址邮编学校性质□公办 □民办□中专 □职校 □技校 学校规模班级数学生数学校是否是寄宿制学校□是 □否校长职称任职年限学校行为法律规范教育负责人电 话 （ 手机）学校行为法律规范教育主要责任机构学校在行为法律规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉①序号获奖名称及等级获奖单位或个人授奖机构授奖时间①注：
请注明是否为上一轮“上海市中小学行为法律规范示范校”
表二、学校现行规划中的行为法律规范教育内容（现行规划时间，行为法律规范教育总目标、分阶段或分年级目标、现状分析、教育举措等）注：可续页
表三、本学期德育工作计划注：可续页
表四、示范品牌及展示辐射①表五、学校自评及中职德育讨论会初审评分①注：
示范品牌是指学校依据校情和学生实际需求，自主研发探究，形成具有学校特色的行为法律规范教育举措，并在实践中取得较好的成效，对其他学校具有示范和启示作用
一级指标二级指标学校自评初审评分备注（初审评分说明）A学生行为素养30A1 日常礼仪8A2 课堂学习8A3 顶岗实习7A
