上消化道出血护理个案

专科护理个案护士层级N2日期2016—3—16住院号425649诊断消化道出血临床资料患者,男，18 岁,主因“反复上腹痛 2 余年,解黑便伴呕血 2 天”于 2016—3—11 步行收入我科。诊断：上消化道出血。既往史:有十二指肠球部溃疡并出血病史，否认患有高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管意外、慢性肾脏疾病、血液系统性疾病，否认患有肝炎、肺结核等传染病，无外伤史，无食物及药物过敏史，有预防接种史。入院时测 T：36.9℃, P：84 次/分， R：20 次/分， BP：109/71mmHg.2 天前患者出现解黑便，伴有乏力，在当地医院护胃治疗,未见明显改善,于今日出现呕暗红色血液 200g。神志清楚，发育正常，营养中等,轻度贫血貌,睑结膜苍白，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无触及肿大。腹平软，剑突下明显压痛，无反跳痛.血常规、尿常规正常。大便潜血阳性.凝血分析、CEA 均无异常。肝肾功能正常，心电图正常。胸片提示：两肺、心膈未见异常。腹部 B 超:肝胆胰腺脾脏未见异常。胃镜提示：十二指肠球部溃疡(A2 期）,HP 阳性。 BADL 评分：100 分，RSST 阴性。治疗：入院后予禁食、埃索美拉唑护胃、能量支持等对症处理，目前患者病情稳定.护理问题、措施、并发症预防：（入院及目前）入院时 （1）护理目标：尽力止血的同时能遵循营养治疗计划，保证各种营养物质的摄入。 （2）护理措施 Ⅰ、体位：相对卧床休息，平卧位并将双下肢抬高,保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，避开误吸，保证呼吸道通畅。患者有活动性出血，暂禁食 Ⅱ、饮食指导：活动性出血期间暂禁食水。① 告知患者及家属卧床休息暂禁食的重要性，以取得配合。潜在营养不足 ②及时地添加止血药物，观察药物疗效及不良反应。 ③ 建立静脉双通道，使用其中一条静脉通道专门执行静脉营养液如脂肪乳、氨基酸等的输注，以保证患者的肠外营养治疗顺利进行. ④ 定期监测患者各项营养状况指标。 （1） 护理目标：保证患者安全，防止跌倒坠床的发生，促进活动耐力恢复。（2）护理措施头晕、乏力 ①准确评估患者现状活动能力，启用跌倒风险护理单 ② 观察患者有无头晕、心悸、乏力等症状,若上述症状较重，应指导患者绝对卧床休息，床上大小便，防止跌倒。发生跌倒风险 ③准确及时地应用各种治疗药物或血液制品，补充血容量,避开贫血加重. ④ 加强巡视，当患者需要帮助时及时提供生活上的照顾。 ⑤ 监测外周血象的变化,根据血象结果指导其活动。 2016—3-16 患者生命体征平稳...