附件 1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名李四性别男照 片（两寸白底照片）出生年月1978.8民族汉文化程度（最高学历）政治面貌党员/群众健康状况健康现从事主要职业诊所工作单位河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村邮编450000联系电话1853669xxxx户籍所在地河南省商丘市柘城县身份证号码41015819780808xxxx跟师学习地点河南省中医院跟师学习时间2025 年 7 月至 2025 年 7 月医术专长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。近五年服务人数为是指近五年内应用医指近五年内应用医术专长服务的人数。文化学习经历注意：表内的年月日一律用公历阿拉伯数字填写,包括文化学习和医术学习经历。跟师学习医术及实践经历？？?？？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等.回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。本人签字： 日 期: 年 月 日指导老师基本情况姓名张三性别男民族汉工作单位河南省中医院从事中医临床工作时间30职称主任医师联系电话1360371xxxx身份证号码41025819490505xxxx医师资格证书编码21002xxxxx医师执业证书编码20252xxxxx临床特长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。指导老师意见(跟师学习情况书面评价意见及出师结论) 注意：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。 指导老师意见包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。?？?？？签 字： 日 期： 年 月 日指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见)（医疗机构盖章）医疗机构联系人： 联系方式: 年 月 日推举材料 一推荐医师基本情况姓名王五性别男职称主任医师民族汉专业与证书一致（学员所报专长需与推举人专业一致）联系电话1320371xxxx身份证号码41025819480404xxxx医师资格证书编码42222xxxxx（及复印件)医师执业证书编码42222xxxxx（及复印件）工作单位河南省中医院推荐医师意见注意：需附推举一时医师资格证、执业医师证书复印件。推举意见应包括被推举人姓名、医术专长和推举理由等...
