中医医术确有专长人员-医师资格考核申请表

中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名性别照 片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点l23793 5CF1 峱 38165 9515 锕33616 8350 荐 b§跟师学习时间年 月至 年 月医术专长近五年服务人数文化学习经历附件 1：跟师学习医术及实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料 5 例(需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后)本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假，个人自行承担后果。本人签字: 日 期： 年 月 日指导老师基本情况s34509 86CD 蛍§23431 5B87 宇 30659 77C3 矃 39867 9BBB 鮻 K`姓名性别民族工作单位从事中医临床工作时间职称联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长指导老师意见签 字： 日 期： 年 月 日推举材料 一推荐医34955 888B 袋 o＊34147 8563 蕣:29682 73F2 珲29766 7446 瑆 5师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推37996 946C 鑬35040 88E0 裠20836 5164 兤2396本人承诺推举内容真实准确.推举医师签字： 年 月 日2 5D9A 嶚36741 8F85 辅Wx0荐医师意见推举材料 二推荐医师基本情况姓名P24855 6117 愗 Ymh30213 7605 瘅¤32361 7E69 繩性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推举内容真实准确.R20251 4EFD 份 26918 6926 椦 30044 755C 畜 25579 63EB 揫 38889 97E9 韩推举医师签字： 年 月 日县级中医药主管部门意见(初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章) 年 月 日 地市级中医药主管部门意见（复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见（审核意见) 审核人签字 单位负责人签字 30937 78D9 磙 24408 5F58 彘 40760 9F38 鼸 40313 9D79 鵹%36379 8E1B 踛 38443 962B 阫 （单位公章） 年 月 日 填表说明1。本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。2。一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3。第 1－2 页由申请人填写,第 3 页由申请人的指导老师填写，第 4—5 页由推举医师填写,第 6 页由各级中医药主管部门填写...