中 医 医 院 住 院 病 例 质 量 评 定 标 准姓名： 科室： 住院号： 得 分 : 病 历 等 级 :项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由基本规则字迹潦草难以辨认、不能通读; 有两处以上重要内容明显涂改; 或代替、模仿他人签名.重度缺陷病历记录系拷贝行为导致的原则性错误.重度缺陷病历内容( 含首页、眉栏）记录有缺陷，填写不完整。1/处病历书写欠法律规范，存在描述不正确语句不通顺，有错字和漏字，单位符号书写不法律规范等。1/项打印出来的病历无医师签名.重度缺陷缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。重度缺陷入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成.5/项其他各项记录未按规定时限完成。2/项缺应有的医嘱及检验、检查报告单。2/项缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单。5/项上级医师审签病历不及时或漏签名。2/次病案首页门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷。2/项出院主要诊断选择错误。5药物过敏栏空白或填写错误或漏填。2手术及操作名称填写不法律规范或漏填。3/项疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确,缺编码员签名。2/项入院记录病史主诉记录不完整，不能导致第一诊断。5主诉与现病史不相关、不相符。5现病史中发病情况、主要症状特点及其进展变化,伴随状况、诊治经过及结果等描述不清。2/项缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料.2既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）。1/项个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏1/项与诊治相关的内容, 记录不法律规范。中医望、闻、切记录不完整、不法律规范。1/项项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由入院记录体格检查遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。5阳性体征描述不法律规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征。3缺专科情况记录、专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）。2初步诊断诊断不确切, 依据不充分。重度缺陷主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断。2/项其他主要疾病误诊、漏诊。5病程记录首次病程记录缺病例特点、似诊讨论（入院诊断、诊段依据及鉴别诊断），或诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等.3/项对待诊、待查的病例首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）.10首次病程记录中医辨证依据不全面、不准...
