病案书写（60 分钟） 张××,女,36 岁，工人，2025 年 9 月 8 日初诊.10 年前顺产 1 子，2 年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2 周前曾有尿频尿急,排尿痛苦，当时休息并自服氟哌酸后好转。近 2 天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热,畏寒，口苦，排尿有灼热感,尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18 次/分，P：96 次/分，BP:120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻,脉滑数.双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞 ++++/Hp,红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12。7×109/L，中性粒细胞 84％。清洁中断尿细菌培育示大肠杆菌,菌落>105/ml。 参考答案： 住 院 病 历 姓名：张×× 性别：女 年龄：36 岁 民族：汉族 婚况:已婚 职业：工人 入院时间：2025 年 9 月 8 日 病史采集时间：2025 年 9 月 8日 主述：尿频尿急尿痛 2 周,加重 2 天伴腰痛发热 现病史：2 周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿痛苦，当时休息并自服氟哌酸后好转 .2 天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊. 现在症：小便频数短涩,滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大 既往史：白带多,时有下阴瘙痒史 2 年。无其他重要病史可载。 个人史:无特别情况可载。 月经及婚育史：月经史:15。已婚。顺产 1 子，10 岁。流产 1 次。 过敏史:无药物及食物过敏史。 家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T：38.4℃ R：18 次/分 P：96 次/分 BP：120/75 mmHg 来源：考试大 整体情况：神志清,精神可，发热貌，体态正常，语言清楚，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数. 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中，无瘿瘤。来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清楚,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率 96 次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常,无浮肿. 前后二阴及排泄物:...
