中医骨伤科病历VIP专享

【中医骨伤科病历示例】××××××中医医院住院病历记录首页姓名:刘×× 出生地：四川××性别:男 常住地址：××市××区××镇××社××号年龄:40 岁 单位:无民族：汉族 入院日期:2025 年 08 月 14 日 03 时 57 分婚况：已婚 病史采集时间：2025 年 08 月 14 日 05 时 00 分职业：驾驶员 病史叙述者：患者本人身份证号:510523＊＊＊**＊ 电话：186830***＊*发病节气：立秋 可靠程度：可靠入院记录主 诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限 12 小时现病史：患者自诉入院前 12 小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部痛苦、活动受限，右膝、右踝外伤出血,无恶心呕吐、大小便异常等。在当地 120 的帮助下急送当地医院救治,经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详)，为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌,纳眠可，小便可。既往史：平素体健，否认“高血压"、“糖尿病”病史，否认“肝炎"、“结核”传染史,入院前 3 年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史,否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史.个人史:出身于原籍.近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约 1 包）.婚育史：（女性患者的月经史）:适龄结婚，育有 1 儿 1 女,爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有特别病史及重大遗传病史.望闻切诊发育正常,营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华,目光明亮，双目乏神,精神不振。舌质淡,苔薄白。言语有力,语言清楚，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛(+),全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝痛苦而拒绝接受功能检查。脉滑数。体格检查T：37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚,查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0。3cm,对光反射灵敏.耳鼻口未及异常分泌物,扁桃体无充血肿大.颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大.胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音,心界不大，心律齐整,心率82次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况...