临床医师合理输血评价记录科别 姓名 性别：男/女 病例号 临床诊断 ABO 血型 Rh（D） 输血前合理评估 输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估:临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规定的输血适应症提输血申请 ： 是□ 否□患者输血前病例记录：申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□输血史：有□ 无□ 妊娠史：有□ 无□过敏史：有□ 无□初检 ABO/Rh（D)血型 输血前检测:血液学：有□ 无□免疫学:有□ 无□输血前评估：患者状况： 检测指标： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT 输血适应症明确 是 □ 否 □ 经治医生 上级医生 输血记录 年 月 日输血开始时间 时 分输血结束时间 时 分输入血液成分:红细胞悬液 U血 浆 ml血 小 板 U冷 沉 淀 U其它 输血过程的病情观察及监测 病人状态良好□ 一般□ 差□输血反应Ø 无 □ Ø 有 □ Ø 发热反应 □ Ø 过敏反应 □ Ø 细菌感染 □ Ø 血红蛋白尿 □ Ø 其它 □有输血反应的血液条码号:有输血反应的填写输血反应反馈单：是□ 否□血袋按要求保存、处理：是□ 否□操作者 检测指标 输血 24 小时后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L其它 输注无效描述 ：临床症状无改善、检测 指 标 无 提 高 、 出血、渗血无改善、临床症状： 改善□ 未改善□有效输血: 是 □ 否 □经治医生 上级医生 输血治疗病历记录质量检查督导表 住院号 患者姓名 (第 页) 门诊号 检查项目项目内容科室医师自查运行病历终末病历检查检查医师（自查医师）输血日期 / 检查（自查）日期输血前检测输血前检测 9 项是否齐全是 否 是 否 检测 9 项医嘱是否在输血前开出是 否 是 否 检测 9 项抽取血样是否在输血前是 否 是 否 病历中是否有检验 9 项报告单是 否 是 否 8 项结果是否以阳性、阴性表示是 否 是 否 紧急输血，检测结果未回是否注明是 否 □ 是 否 □ 输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是 否 是 否 有无患者（患者家属）签字是 否 是 否 有无医师签字是 否 是 否 签字时间是否精确到分钟是 否 是 否 项目分值检查内容评分标准检查情况住院病历首页5HBsAg、HCV、HIV 三项结果、血型、血液制品种类和数量每缺一项扣 1 分 用血医嘱10医嘱时间、血液制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间每缺...
