临床输血前评估及输血后效果评价表姓名 性别 □男 /□ 女 年龄 岁 科室 床号 住院号 输血前(术前）评估病历摘要: 输血前相关检查：WBC ×109 /L RBC ×1012 /L Hb g/L HCT % PLT ×109/L Fib g/L PT sec APTT sec 输血史: □有/□无 病毒筛查： □有/□无 抗体筛查： □有/□无准备手术: □是/□否 输血知情同意书签字: □是/□否 ABO 血型: □A □B □O □AB RH(D): □+ □-用血审批： □是/□否 交叉配合: □是/□否申请量： 红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他 备注： 医师签字： 上级医师审核签字: 年 月 日输血过程及输血后效果评价实际用血量： 红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他 输注开始时间: 年 月 日 时 分 结束时间： 年 月 日 时 分输血方式：□自体/□异体（库血） 输血途径：□动脉/□静脉手术情况： 输血前用药： 用药目的： 输血过程病情变化： 实行措施: 输血反应： 实行措施: 输血后相关检查:WBC ×109 /L RBC ×1012 /L Hb g/L HCT ％ PLT ×109/L Fib g/L PT sec APTT sec 输血效果：□满意/□欠佳/□无效备注： 医师签字： 上级医师审核签字： 年 月 日
