响水县人民医院临床输血申请单 NO：预定输血时间：_______年____月____日 输血需求状态：囗常态 囗紧急 囗大量 囗特别预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）：按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间:________年___月___日___时___分姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________ 临床诊断： _______________ 输血史: 1。有 囗 2。无 囗 生育史：孕_______ 产_______ 输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1。本市 囗 2。外省 囗受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写,不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）: ____________ Rh(D）: ____________血红蛋白： ____________g/L HCT： ______________ 血小板计数：____________ ALT:____________U/L HbsAg： ____________Anti-HCV:____________ Anti—HIV 1/2：____________ 梅毒：____________ 注明：囗 1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填.囗 2。受血者输血前的以上检测，因患者(或代理人）拒绝检测，故无数据。申请（主治以上）医师签名： ____________ 上级医师审核签名：____________ 科主任核准签名：____________ 申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况:1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本.采集血样执行人签名： ____________ 采集时间：________年___月___日___时___分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样(贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。送交人签名:_______________ 交接人签名：_______________时间：________年___月___日___时___分 时间：________年___月___日___时___分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果(共 ________ 项）。填写人签名：_______________ 填写时间：________年___月___日___时___分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保持 10 年，但不归入病历之中）
