临时出海人员健康状况申报表 HSE/WA—501R01姓名性别年龄单位及地址身份证号应急联络方式联系人 1电话联系人 2电话申报内容序号疾病项目本人情况（1—8 项打 V 或×）有无1心脏病2高血压3传染病4精神病5癫痫6夜游症7色盲8其他可能引起安全事故的疾病9本人近期的健康状况10其他病症说明本人承诺上述申报内容准确无误，并同意对申报内容负责。申报人： 申报时间：设施主管部门意见：（设施主管部门盖章）注：1、如患有本表所列的疾病则不许出海，本表无效；本表有涂改痕迹无效;2、本表一式二份.一份交办理出海联络单的单位留存，一份由本人在出海后交平台（厂）检查人员保存；需要转平台的，可以交复印件，原件交给最后离开的平台（厂）。3、持申报表出海的人员,自申报时间起，5 天之内必须离开平台(厂)，出海时间超过 5天的必须办理《健康证》.4、本表保存期限为一年.人员派出部门承诺本部门 由于业务需要安排 于 年 月 日临时出海进行 作业。该情况符合天津分公司“HSE/WA—501 出海人员健康证及健康申报管理”文件的相关要求,故我部门同意其进行健康状况申报，自申报之日起 5 日之内离开生产设施或作业设施。本部门将对此监督执行。年 月 日 (人员派出部门盖章）
