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乡村医生执业变更登记申请表姓名性别年龄出生年月从医年限获得乡医资格时间身份证号乡医证号变更原因原医疗机构意见 （盖章） 负责人签字: 年 月 日原村（居）民委员会意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日原业务主管单位意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日拟执业医疗机构意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日拟执业医疗机构所在村（居)民委员会意见 （盖章) 负责人签字： 年 月 日拟执业医疗机构所在业务主管单位意见 （盖章) 负责人签字： 年 月 日卫生局意见 （盖章） 负责人签字: 年 月 日
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