编号省市 区 街道健康状况登记表姓 名性 别□男 □女出生日期年 月 日民 族身份证号码文化程度职 业婚姻状况□已婚 □未婚 □离异 □丧偶固定电话手机家庭住址邮政编码过敏史□药物□食物□其他血 型□A 型 □B 型 □O 型 □AB 型 □RH 阴性 □其他特别血型 □不清楚睡 眠□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾□睡不熟大 小 便大便：次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻□失禁小便：次/d；有无规律:□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿生活事件□丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活□其他体检状况□很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上每年保健品方面花费□500 及以下 □500—1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000 以上更关注哪一方面保健□心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老饮食习惯□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它常用药物备注文化程度职 业电 话电子邮件住 址遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他护理查体体 温℃脉 搏下/分呼 吸血 压体 重 Kg四肢活动皮肤粘膜 青春痘;牛皮癣；色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕心理状态 □开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念疾病态度 □明朗 □不了解 □正确□不正确 全身营养情 况 □良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质生活习惯饮 食 喜: 忌： 睡 眠□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾□睡不熟大 小 便 大便：次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻□失禁小便:次/d；有无规律:□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿嗜 好 爱好： 嗜好： 现存健康问题脑血管疾病
