入院护理评估表入院护理评估表姓名 科别病室床号住院号姓名 科别病室床号住院号一、一般资料：一、一般资料：姓名性别年龄职业婚姻姓名性别年龄职业婚姻民族籍贯民族籍贯文化程度宗教信仰入院诊断文化程度宗教信仰入院诊断联系地址联系人电话联系地址联系人电话主管医生护士收集资料时间主管医生护士收集资料时间入院时间年月日时分 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院时间年月日时分 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院原因（主诉和简要病史）入院原因（主诉和简要病史）既往史既往史::过敏史：无 有过敏史：无 有((药物食物其他药物食物其他))家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、传家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、传染病 其他染病 其他二、生活状况及自理程度二、生活状况及自理程度11、饮食：、饮食：基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食食欲食欲::正常 增加 亢进正常 增加 亢进 d/d/周周//月 下降月 下降//厌食厌食 d/d/周周//月月近期体重变化：无 增加近期体重变化：无 增加//下降下降 kg/kg/月月((原因原因))其他其他22、睡眠、睡眠//休息：休息：睡眠睡眠::正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠 需用药入睡正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠 需用药入睡休息后体力是否容易恢复：是 否（原因休息后体力是否容易恢复：是 否（原因))33、活动、活动自理：全部 障碍（进食 沐浴自理：全部 障碍（进食 沐浴//卫生 穿着卫生 穿着//修饰 如厕）修饰 如厕）活动能力活动能力::正常 他人帮助 轮椅活动 卧床（自行翻身正常 他人帮助 轮椅活动 卧床（自行翻身::是 否是 否))步态步态::稳 不稳稳 不稳((原因）原因）医疗医疗//疾病限制疾病限制::医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪44、排泄、排泄::排便：习惯 次排便：习惯 次/d /d 性状：正常性状：正常//便秘便秘//腹泻腹泻//失禁失禁//造瘘造瘘排尿排尿::正常正常//失禁失禁//潴留潴留//尿管 颜色性状量尿管 颜色性状量 ml/24hml/24h55、嗜好：烟 酒 浓茶 咖啡、嗜好：烟 酒 浓茶 咖啡吸烟：无 间或吸烟 常常吸烟年支吸烟：无 间或吸烟 常常吸烟年支//天 已戒年天 已戒年饮酒饮酒//酗酒：无 间或饮酒 常常饮酒 年 酗酒：无 间或饮酒 常常饮酒 年...
