住院患者病情评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院病史采集、体检:□经管医师 □值班医师 □进修医师 联系人 电话 与患者关系 态度：□关怀 □不关怀 □过于关怀 □无人照顾 基本情况评估病情简介（或主诉）: 过敏史：□无 □有： 手术外伤、输血史:□无 □有： 个人特别嗜好：□无 □有： 家族遗传及传染病史：□无 □有： 大小便:□正常 □异常： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T P R BP W 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查:□无 □有： 特别的阴性体征：□无 □有： 风险因素评估心脑血管:□无 □有： 呼吸系统:□无 □有： 消化系统：□无 □有： 泌尿系统： □无 □有： 神经系统：□无 □有: 运动系统：□无 □有： 其他：□无 □有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项: 诊疗计划：： 评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果： □ 收治 □ 转院护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 上级医师签名 住院患者病情再评估表患者姓名： 性别: 年龄： 族别: 住院号： 床号: 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例:□否 □是 原因： 患者目前情况：意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查：T P R BP W 阳性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有: 特别的阳性体征:□无 □有： 观察病情:□及时 □不及时 原因 危险值处理：□及时 □不及时 原因 调整治疗方案：□正确 □不正确 理由 上级医师查看患者：□及时 □不
