“中银爱教关爱计划”关爱金支付申请书（含资料调阅同意书） 所需提供材料申请项目类别资料名称住院津贴关爱金 （1. 3。 6。13。14意外残疾关爱金（1.3。4.5。6.8。 13。14意外身故关爱金 (5。6.7.9。10. 11。12。13.14.）1 医疗费发票复印件复印件/2 住院费用总清单///3 出院小结或出院证原件复印件/4 病历/复印件/5 有关部门出具的意外事故证明/复印件复印件6 事故者身份证 复印件复印件复印件7 医学死亡证明、户口注销证明//两者需提供一个原件或对两者的原件审核拍照,留复印件.8 残疾鉴定报告/原件/9 人民法院出具的宣告死亡证明文件//原 件 审 核 拍 照 ， 留 复 印件。10 申请人身份证//复印件11 申请人与被保险人关系证明//复印件当事人姓名XXX性别男/女年龄 XX身份证号码410.。...。....发生日期年月日发生地点 所在地就诊医院、科室、病床医院、科室名称、床位号联系电话 135。.。。..邮政编码450000联系地址当事人联系具体地址申请类型 □身故关爱金 □ 残疾关爱金 □住院津贴关爱金 事情经过 X 年 X 月 X 日因何种情况原因，前往 XX 医院检查治疗，确诊为 XX 疾病，住院时间自 XXX 至 XXX。X 年 X 月 X 日因何意外事故,导致 XX 受伤，前往 XX 医院治疗，诊断为 XX 疾病,住院时间自 XXX 至 XXX。X 年 X 月日 X 因何意外事故，导致 XX 身故，有无经医院抢救，死亡诊断。申请人身份□当事人 □法定继承人 □继承人的监护人申请人姓名XXX身份证号码410.。。。.。。。。。联系电话135.。。。.. 领款方式□银行转帐 备注:关爱金支付账户必须为受益人的“中银爱教卡”或“长城老师卡”或“中行社保卡”账户。开户银行具体开户行名称户名 账户名称银行帐号 11111111111111111当事人所在学校证明 学校签章:声明及授权： 1. 本人郑重声明：本人在“关爱金申请书”上所填写内容完全属实，否则，“中银爱教关爱计划”相关单位有权拒绝支付。 2. 本人作为“中银爱教关爱计划”的受益人办理关爱金支付手续，当事人、法定继承人、继承人的监护人资料无错漏，因此产生的法律后果由本人承担 。3. 同意“中银爱教关爱计划”相关单位向医疗机构及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本关爱金申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。此授权书的影印本具有同等效力。4、同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或因委托他人代领关爱金没有收到的，“中银爱...
