盛佳美养生馆养生指导健康调查表 姓 名： 职 业： 单位名称: 温馨提示： 本表综合收集您过去和现在的健康信息,是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据,请您务必仔细逐项填写，确保准确.否则，会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案.我们会妥善保管您的资料，请您放心！ 如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。胜佳美养生馆个人基本信息姓名 性别 出生日期 工作单位 职业 婚姻状况 文化程度 联系电话 会员级别 会员卡号 邮编 E- mail 身份证号 通讯地址 ● 您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选,在“□”处打“√”）嗜酸甘甜□ 偏嗜辛辣□ 偏嗜酸□ 偏嗜清淡□ 偏嗜冷、凉食□偏嗜油腻□ 偏嗜炙烤□ 偏嗜冷、凉饮□ 偏嗜热食□ 偏嗜咸□喜饮茶□ 喜饮咖啡□ 偏嗜滋补□ 其他特别口味 以上都不是，本人无特别饮食口味● 您的睡眠习惯:（请选择以下其中 1 项，在“□”处打“√”）早睡早起□ 晚睡晚起□ 早睡晚起□ 晚睡早起□ 不规律□平均每天睡眠：约 小时;通常每天夜间 时 分开始睡眠● 生活工作：（请选择以下其中 1 项,在“□”处打“√”)忙碌紧张□ 过于安逸□ 一般平常□● 体育锻炼/运动：（请选择以下其中 1 项，在“□"处打“√”）常常运动□ 一般运动□ 缺乏运动□● 吸烟：（请选择以下其中 1 项，在“□”处打“√”，吸烟者请填写吸烟或戒烟时间)不吸或间或吸□ 常常吸□ 1 包以上□ 吸烟 年 戒烟 年● 饮酒：（请选择以下其中 1 项,在“□"处打“√”,饮酒者填写饮酒或戒酒时间）不饮酒或间或饮酒□ 常常饮酒□ 每天饮酒且量多(半斤以上/天)□饮酒 年 戒酒 年个人健康信息 一、疾病状况：请根据既往情况填写以下内容，在符合选项后□打“√”1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是□ 否□2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病： 是□ 否□3、(限有疾病者填写）假如现在没治疗，原因是：已经治愈了□ 暂不需治疗□不愿或经济困难□ 其他（请填写）： 4、假如您能填写出现患疾病的名称,请写在复合的项目前打“√”,如有其他症状，请在其他项中填写。冠心病□ 糖尿病□ 肺气肿□ 肺心病□ 慢性支气管炎□ 脑血管疾病□慢性肝炎、肝硬化□ 关节病□ 动脉硬化□ 高脂血症□ 慢性肾炎□ 妇科疾病□ 高血压□ 肿瘤□ 前列腺病□ 颈腰椎病□其他（请填写） 二、不适状态...
