内科质量安全管理与持续改进评价标准备注：内科系统满分为 100 分，评价项目为第一项至第七项，外科系统满分为 120 分，评价项目为第一项至第八项项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一质量管理(8）31、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求,建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进① 科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性② 缺科室质量管理小组及制度③ 科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动④ 科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进1 0.50。5 132、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程的质量管理,有记录① 未按规定召开科室质量与安全工作会议② 缺改进工作措施及督办记录③ 未体现全面、全过程质量管理1 112 3、科室落实“住院医师法律规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核 1 次① 缺培训记录② 抽查考核不合格，每人次扣 0。5 分11二医疗规范(6）51、有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规",能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或法律规范① 缺“临床诊疗指南”② 未落实“临床诊疗指南"③ 缺“医疗护理操作常规”④ 未落实“医疗护理操作常规”⑤ 缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录⑥ 缺门诊患者收入住院标准或法律规范11110.50。512、有合理使用抗生素的法律规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施① 缺合理使用抗生素的法律规范或医师对法律规范内容不了解② 无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.5 三临床用血(6）6有合理使用血液与血液制品的法律规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施1.严格掌握输血指征;2.签订输血治疗同意书 100%； 3.输血前完善相关检查项目；法律规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上。5.输血记录准确及时.6.严格执行输血袋回收制度。7。开展成分输血比例≥90%.输血适应症合格率≥90％。红细胞使用率≥80%。8.法律规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。① 缺合理使用血液与血液制品法律规范或医师对法律规范内容不了解② ...
