第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页项目诊疗科目投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页附表2设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页备注:初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日（厅）局长核批签字:年月日第6页共10页第5页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共10页附表3设置医疗机构批准书批准文号:字〔〕号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。批准机关:(章)年月日注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。第7页共10页第6页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共10页附表4设置医疗机构备案书卫生厅（局）：经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：其他备案单位：（章）第8页共10页第7页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共10页年月日附表5设置医疗机构备案回执：编号：年月日报我厅（局）的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：其他：此复卫生厅（局）（章）第9页共10页第8页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共10页年月日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：第10页共10页第9页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共10页年月日
