第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页项目诊疗科目投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1
被申请机关：填写设置审批机关；2
设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3
地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4
类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5
名称：填写申请的医疗机构名称；6
选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7
所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8
经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9
床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10
服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11
诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12
提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写
第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页附表2设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页备注:初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年
