申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：安全施工许可证申请表施工队名称：××省（市）×××××公司工程项目名称：填报日期：年月日中铁十六局集团有限公司施工队负责人声明本人（施工队负责人）（身份证号码）郑重声明，本施工队填报的《安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。此次申请安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本施工队和本人愿意接受中铁十六局集团有关部门依据规章给予的处罚。施工队负责人(签名)：（施工队公章）2005年月日施工队负责人身份证复印件：一、施工队主要负责人简况施工队负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期技术负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期二、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期123456三、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期（注：特殊工种包括：电工、焊工、架子工（登高工）、司炉工、爆破工、机械操作工、起重工、塔吊司机及指挥人员、人货两用电梯司机、企业内部机动车驾驶等。）四、安全生产许可证审批情况承办部门意见负责人签字：年月日颁证管理机关审批意见负责人签字：（公章）年月日安全生产许可证载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年月日至年月日许可范围建筑施工五、附件材料目录1、安全生产责任制；2、安全操作规程；3、安全教育培训制度；4、安全生产检查制度；5、施工机具、设备检查检测制度；6、安全教育培训；7、定期安全会议；8、定期安全检查；9、重大危险源控制措施；10、事故隐患整改；11、安全奖罚;12、特种作业人员名单及操作证书（复印件）.
