心脏外科临床药师的工作实践阳丽梅，王少明，庄捷，黄旭慧（福建省立医院药剂科，福建福州，350001）摘要随着医院药学的任务的转变，临床药师的工作模式从“以药物为中心”向“以病人为中心”转变，在外科临床科室中，临床药师可以发挥其独特的作用。本文结合实例，就笔者参与心脏外科药物治疗的工作体会作简要的总结，供同行参考。关键词临床药师药学服务心脏外科随着中国社会的发展与进步，医院药学的任务也随之转变，药师的工作模式发生了巨大变化，已从单纯的药物供应调配等“以药物为中心”的工作模式向参与临床药物治疗的“以病人为中心”的模式转变，临床药师这个职业随之兴起。大量的临床实践证明，医、护、药三者之间可以优势互补，共同协作，共同管理患者的治疗。心脏外科与其他科室不同，其特点在于：（1）患者需经过心脏手术，如冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、房缺或室缺修补术等，手术涉及重要脏器，如若出现感染则易导致严重后果，因此围手术期抗菌药物的预防性应用尤其重要；（2）心脏外科患者的年龄跨度大，有几个月大的婴幼儿，也有八九十岁的老年患者，对于特殊人群的用药宜适当关注。（3）相对于内科系统，外科科室的用药较为单纯，这为药师参与重点药物的个体化给药方案的设计提供了条件，如心脏瓣膜置换术后患者长期服用华法林的用药监护。本文结合实例，就笔者参与心脏外科药物治疗的工作体会作简要的总结，供同行参考。1．为医师提供用药咨询服务临床医师具有丰富的临床经验，而外科医师更加重视外科手术技术的锤炼，对药物的基本性质，如药动学、不良反应、相互作用等方面的知识较为缺乏。临床药师可在此方面发挥自身的优势，为医师提供服务。例1．曾有医生咨询“吗啡与哌替啶的区别与联系，心脏外科患者术后镇痛选择哪种较好”。笔者查阅文献[1]后回复如表1。通过表中的分析可知吗啡由于镇痛作用较哌替啶强，同时兼有镇静作用，更适合于心脏外科术后伴焦虑烦躁的患者的镇痛，对于心源性哮喘患者尤其适合。而哌替啶镇痛、镇静作用不如吗啡强，并且其药物依赖性的产生较吗啡快，同时具有阿托品样作用，可使患者心率加快，因此对于心脏术后的患者的适用性不如吗啡。通过总结类似的表格，或者做成卡片形式，给医师提供用药参考的同时，也能加强药师自身对药物的掌握。例2．医师给一名失眠患者开具“氟哌啶醇美利曲辛片（黛力新）1片，bid，且嘱患者早晚服用”。药师通过询问可知，患者夜间睡眠质量不因服药而改善，失眠状况反而加剧。因此提醒医师：黛力新是两种药物的复合制剂，氟哌啶醇是一种神经阻滞剂，具有抗焦虑及抗抑郁作用；美利曲辛是一种双相抗抑郁药；两种药物合并具有协同调整中枢神经系统的功能，具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性，夜间服用可致睡眠障碍。建议宜早晨和中午服药，夜间若睡眠无改善，视失眠情况加用镇静催眠药，医师予以采纳。表1吗啡与哌替啶的区别与联系区别与联系吗啡哌替啶（杜冷丁）联系1.都有镇痛、镇静、镇吐作用；2.均可用于心源性哮喘，而支气管哮喘禁用；3.均可引起呼吸抑制、产生欣快感、药物依赖性。区别阿片受体μ、κ、δμ、κ镇痛、镇静作用11/10~1/8镇吐11/10~1/8镇咳有无便秘常见少见阿托品作用无有癌性疼痛适合不适合心源性哮喘适合一般适合内脏绞痛不适合适合分娩止痛不适合适合作用持续时间4-6h2-4h2．为护士提供药物咨询服务护士在药物方面最为关注的是药物相互配伍的问题。尽管我院已实现静脉药物配置中心集中配置静脉用药，但仍有少量药物需护士在病房配置。因此在药物的配伍方面，临床药师可以给予护士一定的指导和帮助。例3.护士按医嘱将注射用泮托拉唑40mg加入500ml的5%葡萄糖溶液中立即变成黄色，护士询问为何泮托拉唑不能加入500ml的溶媒中？笔者解释说：注射用泮托拉唑为弱碱性化合物，pH9.5-11.5，在碱性溶液中较为稳定，而5%葡萄糖注射液的pH值为3-5，为弱酸性，500ml的溶媒量导致溶液的pH值过低，泮托拉唑降解变色。同时提醒医师后，医师予以采纳，修改医嘱，将溶媒量改成100ml。还经常有护士咨询服药时间和服药方法的问题，这就要求临床药师有时辰药理学的概念。例如心衰病人早上10点钟口服速...
