季度归档病历检查分析VIP专享VIP免费

第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共8页2011年第二季度归档病历检查通报质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级内1科30630398%32%0内2科19318998%42%0内3科47645996%174%0内4科100100100%000内5科35734998%82%0内6科22421897%63%0儿科48248299.5%20.5%0ICU262596%14%0外1科34032595.6%154.4%0骨2科18117194.5%105.5%0外4科26324392.4%207.6%0妇科16916195.3%84.7%0五官科16915792.9%127.1%0骨1科24322893.8%156.2%0外3科20719795.2%104.8%0肿瘤科27325091.6%238.4%0产科67364696%274%0第2页共8页第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共8页一、主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。2、部分医师字迹潦草难以辨认。3、个别大病历未审阅签名。4、病历首页缺病程转归。5、病案首页质控员未审阅签名。6、风险评估单手术医师未签名。7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。10、首页质控员个别未审阅签名。二、具体存在问题如下：1、医疗方面：内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：科室住院号姓名性别年龄缺陷内容责任医师内1359004蔡明英女76岁5/5病程记录未冠签周汇文-王震华360174李祥惠女59岁21/5-27/5临时医嘱未冠签戴琴358280赵继志男67岁28/4病程记录未冠签张慧燕-王震华360294程祖高男88岁大病历未审阅第3页共8页第2页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共8页内2356911高绪荣男53岁大病历未审阅董咸峰358807韩世华男76岁4/5病程记录未冠签朱艳-董咸峰内3357857桂厚永男62岁病历首页缺病情转归田素荣358319叶丹敏女42岁26/4病程记录未冠签杨红-徐光顺359632易建河男82岁11/5病程记录未冠签李丽-侯明桥359260胡昌枝女81岁大病历未审阅360465帅业大男72岁病历首页缺病情转归李丽内4360154韩宗续男63岁27/530/52/67/6病程记录未冠签郑泽辉359829唐亮男25岁病历未审阅，17/5病程记录未冠签王定珍-郑泽辉356539熊智超男76岁大病历未审阅，首页缺主任医师签字陈敏内5韩昌昌男21岁大病历未审阅359779章乔安男59岁15/520/5病程记录未冠签钱阳晶-宋彩霞361679谢利军男25岁病历未审阅，16/623/6病程记录未冠签邓巍-晏珍元359409罗红娟男34岁出院小结涂改李天义357805金胜枝女68岁24/4病程记录未冠签晏珍元357098胡银武女85岁病人年龄记录错误宋彩霞内6357477陈昌梅女42岁首页病人出生年月未填徐明星358578王园英女74岁首页缺质控医师签名余昌勇359031陈世范女51岁首页缺病情转归第4页共8页第3页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共8页儿科359354韦香爱之子男10天10/5病程记录未冠签周平358806官佳怡女2岁7月1/5临时医嘱未冠签周平361091程芷涵女4岁半4/6长期医嘱未冠签ICU黄大腊女70岁病程记录未冠签产科357532张冬梅女26岁术后随诊未填写（手术室）359954敖红霞女21岁彭静副主任医师查房未冠签，手术安全核查表未完善（吴玉萍）彭静吴玉萍外1357863王宏武男42岁童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师未签名（方建国）童庆华方建国357015郑昌桂男75岁手术安全核查表未完善（丁云）丁云357420祝仕豪男1岁5月手术风险评估表麻醉医师未签名（金磊）金磊360069邓涛男36岁术后随访未填写（手术室），输血治疗同意书无科主任签字外3356939彭建心男34岁病程记录无医师签名（王宏国）王宏国359306夏秀兰女67岁手术室安全核查表未完善（胡涛），术后随访未填写（手术室）胡涛骨1356398杨凡男19岁临时医嘱栏未填写马俊356650董良发男54岁手术安全核查表未完善马俊355863赵青山男33岁术后随访未填写（手术室）359319吴高利男41岁陈安淮副主任医师查房未冠签陈安淮骨235935王清秀女41术后随访未填写（手术室）第5页共8...