第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页编号：山东省高等学校优秀骨干教师国际合作培养项目申请表申请人：所在学校：从事专业：填表日期：年月日山东省教育厅制第2页共7页第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页填表说明1.本表须打印一式4份，申请人本人、所在院校、省教育厅师资培训中心及省教育厅各留存1份。2.学位分类按照国家学位条例中规定的学科门类填写。3.有关选择项目请在“□”中划“√”4.本“填表说明”页须与封面页双面打印在一张A4纸张上。第3页共7页第2页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共7页申请表一、基本情况姓名性别出生日期年月日近期1寸彩色免冠照片政治面貌民族健康状况参加工作时间高校教龄满年专业技术职务评审时间通讯地址联系电话手机E_mail:学历学位情况年月于院（校）专业毕业，获学士年月于院（校）专业毕业，获硕士年月于院（校）专业毕业，获博士优先选派对象省重点学科负责人：□（学科名称：）省重点实验室负责人：□（实验室名称：）省人文社科研究基地负责人：□（基地名称：）申请进修形式高级访问学者□访问学者□合作研究□进修□其他□（）外语水平外语语种：（）BFT（高级）（成绩：）PETS-5（成绩）以上请附证书复印件第4页共7页第3页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共7页二、工作业绩1.主持或完成教学科研项目（不超过3项）起止时间项目名称及编号批准部门本人位次2.代表性的教学科研获奖情况（不超过3项）时间获奖名称及等级授奖部门本人位次3.代表性研究论文、专著及教材（不超过3项）时间论文、专著及教材名称刊物名称或出版社本人位次第5页共7页第4页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共7页三、进修计划及预期目标等详细计划进修的计划、研究内容及预期目标等。（包括研究的指导思想和方法、采取的措施，进度安排，拟达到的目标、提交成果方式等。请择要填写，不另加附页）回国后工作计划第6页共7页第5页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共7页本人承诺在上述各项中所提供的情况真实无误。申请人签字：年月日学校意见负责人签字：公章：年月日师资培训中心审查意见负责人签字：公章：年月日教育厅审核意见负责人签字：公章：年月日备注第7页共7页第6页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共7页
