2015年第四季度护理不良事件护理不良事件汇总通报2015年第四季度谷城县人民医院护理部2016年1月6日护理不良事件1：医嘱执行错误2015年10月14日上午10时30分，星期二，患者，女，37岁，因“混合痔”入院，治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性。经查对发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴性。定性：无后果事件原因分析：1、七对不到位。2、责任心欠缺。3、未按三查七对的操作流程来做。4、此事件属于轻度护理责任差错，操作护士责任心不强造成。工作中皮试、输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的。5、听似、看似、同一药品不同规格药品管理不到位。无明显标识，未分开存放。科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论。2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。3、当事人向患者本人道歉，取得谅解。4、科室将听似、看似、同一药品不同规格标识醒目，分开存放。护理不良事件2：医嘱执行错误2015年10月22日，16时30分，办公班护理人员处理医嘱时为了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保存，导致将病人姓名登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人做好解释，最终取得病人谅解。定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类型。优化处理医嘱流程。2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。护理不良事件3：医嘱执行错误2015年10月26日10时，患儿男，1岁，因“腹泻”入院，医生开的医嘱“思密达”口服，办公班护士执行医嘱时未登记到“口服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该药，当即找出该药发给了患儿。未对患儿的病情造成影响。定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程。2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。护理不良事件4：精神分裂症患者自杀事件患者张成平，男，29岁，于2015年10月1日因“精神分裂症”收住入院，于2015年10月10日凌晨2：55分护士巡视病房时发现患者用衬衣结成绳套自缢于病房窗户栏杆上，立即将其救下，行心肺复苏术，于凌晨4：48分宣布死亡。定性：警告事件原因分析：1、风险意识不够，有交班记录未及时查看，口头也未重点强调。2、家属陪护未强调其陪护职责，对陪护的要求不严，未做到24小时形影不离。3、对消极患者的敏感度不够，风险意识淡薄，这类患者要远离有隐患的地方，未及时作床位调整。科室处理意见及整改措施：1、科室讨论分析事件发生的原因，提出整改措施。2、科室医护人员的风险意识均要加强，共同协作、防范意外事件的发生。3、对消极患者的言语、行为要引起重视，加强防范，心理治疗要加强。重病人安置床位时不能放在窗户边。4、切实落实夜间巡视病房制度，楼上楼下两人同时巡视，凌晨0-5点每1小时一次，晚上9点之前病人要集中在活运室活动。护理不良事件5：静脉输血外渗患者男，74岁，因“肾衰竭，肝硬化”入院，于2015年10月23日13时30分，患者足部肿胀，建立静脉输血通道未发现明显肿胀，输血一小时后发现足部肿胀明显，局部皮肤呈现紫红色斑块状面积约10×10cm。即将留置针拔除，更换输液部位，外渗肿胀部位未作特殊处理送至血透室行血液透析。五小时后回病房行硫酸镁湿敷＋喜疗妥药膏外涂，第二天肿胀消失，但仍有明显的淤斑，病人诉外渗部位无不适反应。定性：无后果事件原因分析：当班护理人员没有切实落实操作规程，输液、输血病人及时巡视病房。科室处理意见及整改措施：1、该事件在晨会或周会向全科人员通报，要求护理人员经引以为戒。2、对特殊病人（高度水肿致输液困难、过度活动、输注特殊药物）要加强巡视。护理不良事件6：尿管脱落患者，男，60岁，因“肠梗阻”入院，于2015年11月20日830分，患者自行将尿管拔出，当班护士发现后立即报告医生，查看患者尿道有无...
