动火作业许可证申请单位作业证编号动火作业级别动火地点动火内容动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时分年月日时分年月日时分分析地点分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施监火人确认(打√)1动火设备内部构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗合格,达到用火条件2用盲板彻底断开与动火设备相连接的所有管线3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙、水4高处作业已采取防火花飞溅措施5动火点周围易燃物已清除6电焊回路线已接在焊件上,把线未穿过下水井或其他设备搭接7乙炔气瓶(直立放置)、氧气瓶与火源间的距离大于10m8现场配备消防蒸汽带()根,灭火器()具,消防水()桶,阻燃毯()块9动火作业结束后要彻底清除火源,验收合格后人员才能离开现场10其他安全措施:编制人:监火人安全员安全管理部负责人意见:签字:年月日时作业单位分管领导意见:签字:年月日时分管安全工作领导意见:签字:年月日时完工验收结果:验收人签字:年月日时受限空间作业许可证申请单位作业证编号作业地点作业内容受限空间内原有介质作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业负责人作业人监护人危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析数据序号安全措施监护人确认1对进入受限空间危险性进行分析,采用安全电压,金属罐或者特别潮湿场所应用12V电压
2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器,5相关设备进行处理,已切断电源,电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件7检查受限空间进出口通道,无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害