第1页共11页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共11页证书编号西安科技风险投资类高新技术企业认定(复审)申报书企业全称:详细地址:负责人:联系人:申报日期:(盖章)电话:电话:二OO年月日西安市科学技术局制第2页共11页第1页共11页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共11页填表说明1、填表前请认真阅读填表说明
申报材料不符合要求者,不予接收
2、填表前请认真阅读市科发[2001]29号文附件《西安科技风险投资类高新技术企业认定暂行办法》
3、申请认定和参加复审的企业须提交申报书文档软盘一张,申报材料(包括申报书和附件材料)一式三份,申报书要求打印
4、申报书封面右上角“证书编号”只限申请高新技术企业复审的企业填写
5、申报书所列栏目必须认真填写,不得空缺,如无此项内容填“无”
填写内容要求字迹清晰,文字叙述、数据和符号应准确、可靠
如未作特别说明,货币一律为人民币
6、表一“投资状态”填写申报企业的股东(或投资人)投资情况
7、表二中“其他核心管理人员”填写企业部门经理以上人员和业务骨干基本情况
8、表三“企业经营状况”中,“风险投资收入”是指风险投资类公司向科技型中小企业进行股权投资,或提供其专有技术获得相应股权,并获得股权分红或退出后所获得的收益;“其他收入”是指除“风险投资收入”以外的收入(例如投资咨询收入、技术产品销售收入等),“总收入”=“风险投资收入”+“其他收入”
第3页共11页第2页共11页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共11页9、表五“主要投资企业概况”,按表格要求填写,并附上被投资企业的营业执照复印件;其中“权益性资本结构”是指被投资企业的权益性资本结构
10、表六“主要投资项目概况”,按表格要求填写,并附上该项目有关技术检测等证明