75岁及以上老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识培训课件VIP免费

高龄老年（≥75岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识（2018年8月）吉林省人民医院干疗二科陈鹏2019年1月高龄老人定义•早年世界卫生组织（WHO）对老年的年龄划分标准为：欧美≥65岁，亚太≥60岁。而国际指南对“老年患者”的定义则不尽相同，美国AHA/ACC关于ACS的指南对老年定义为≥75岁，亦即临床研究中除外的年龄标准；欧洲指南则没有明确定义。本共识参照美国AHA/ACC指南定义，结合WHO和国内指南如《中国高血压防治指南》的年龄划分标准（≥65岁为老年），将高龄老年定义为≥75岁的老年人。流行病学、临床表现和预后特点•中国高龄老年ACS的流行病学资料有限。2005~2015年资料表明AMI的平均发病年龄为62~67岁。随年龄增加，心肌梗死发生率大幅增加。STEMI≥65岁老年占43.5%，≥75岁高龄老年占18.3%。NSTEMI患者中老年的比例较高，≥65岁占53.1%，≥75岁24.7%。•主要危险因素：女性、合并糖尿病和高血压的比例较高，但合并超重/肥胖、吸烟、血脂异常、早发冠心病家族史的比例较低。同时天气、气温骤变、其他疾病或手术后发生心肌梗死的比例较高。高龄老年人发生心肌梗死受空气颗粒污染的影响较大。•临床表现：高龄老年人ACS往往临床症状不典型，发生AMI易合并急性左心衰竭。•预后特点：我国<75岁STEMI患者住院病死率为4.8%，而≥75岁高龄老年患者病死率为11.9%。CAMI研究显示，≥75岁高龄老年STEMI和NSTEMI住院病死率分别为15.7%和11.5%，远高于其他年龄组。合并急性心力衰竭的AMI患者预后更差。早期诊断•高龄老年患者ACS发病率高、病死率高、预后差，需要及时规范诊断和救治。•高龄老年ACS患者临床表现可不典型，如表现为急性心力衰竭等。应了解其特点，及时记录18导联心电图（ECG），并观察ECG动态变化，以尽早发现心肌缺血及特殊改变。症状持续时应从速进行鉴别诊断。•心肌损伤标记物肌钙蛋白或高敏肌钙蛋白有最终确诊或排除AMI的价值，需要定时复查，也应注意鉴别排除其他致心肌损伤的疾病。•对所有疑诊为ACS的高龄老年患者，均应密切观察病情变化，并给予规范抗心肌缺血治疗。病情评估和危险分层•对所有高龄老年STEMI患者均须依据临床表现进行Killip心功能分级，以评价心功能和循环功能状态，进行风险评估并指导救治。•对所有高龄老年NSTE-ACS患者，均须按临床表现并计算GRACE评分进行风险评估，以帮助临床选择救治策略。GRACE评分表急诊再灌注治疗-STEMI•高龄老年人特点：冠脉多支、弥漫、严重钙化等，且存在心功能差、心力衰竭发生率高、合并症多。•急诊PCI可直接开通闭塞的梗死相关动脉，是目前STEMI再灌注治疗的首选方式。•极高危和高危患者的风险防范，如使用主动脉内球囊反搏（IABP）循环支持等。•就诊延误和急诊PCI时间延搁，导致PCI并发症风险大，以及抗栓治疗的出血风险高，这些均需要医患双方慎重考虑，也是临床错失急诊PCI良机的原因。•根据CAMI注册研究，我国高龄老年STEMI患者，未接受任何再灌注治疗患者的住院病死率高达19.9%，而接受急诊PCI患者的可显著降低至7.7%，但急诊PCI比例仅32.4%。这些证据支持我国高龄老年STEMI患者也应首选给予急诊PCI。急诊再灌注治疗-STEMI•中国急性STEMI诊断和治疗指南将≥75岁列为溶栓的相对禁忌证；高龄老年冠心病诊治中国专家共识则不建议给予≥80岁的患者溶栓治疗。•在无急诊PCI条件下，对无严重出血禁忌证的高龄老年STEMI患者，溶栓建议首选半量rt-PA的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用尿激酶或链激酶等改良溶栓方案。急诊再灌注治疗-STEMI•阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg／kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg／kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。•半量rt-PA的TUCC方案:50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完。•TNK-tPA方案（替奈普酶）：30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注(如体质量<60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg)。•尿激酶：150万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴人。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。•重组人尿激酶原：...