第1页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共21页互联网医疗保健信息服务申请书：我单位拟开办网站或频道，提供互联网医疗保健信息服务
根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，现提出申请，请予审核同意
申请材料附录：①主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照；②从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（包括熟悉卫生法律法规、计算机、医疗卫生专业三方面人员含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等）；③医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份证复印件及简历；④健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度；⑤网站域名注册的相关证书证明文件；⑥网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明；⑦卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明；⑧保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明
⑨网站栏目设置说明；⑩网站IP地址；⑪网站首页申请单位：（盖章）申请日期：年月日第2页共21页第1页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共21页互联网医疗保健信息服务申请表申办日期：网站（频道）名称：网站设置地点：网址：网站服务器设置地点：是否与其它网站链接：□是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：□否开始提供服务日期：年月日网站主办单位名称：单位性质：□医疗卫生机构□事业单位□社会团体□企业：○国企○私企○外企□其他说明：服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件）□非经营性内容分类：□普通□性知识□性科研网站法人姓名：性别：身份证号码：通信地址：联系人：电话：传真：邮编：电子邮箱：第3页共21页第2页共21页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，
