脓毒症急诊麻醉病例讨论---严重脓毒症患者的麻醉管理刘向荣病史特点女性患者，45岁，体重约55kg。既往体格健康，无过敏史。因“排便习惯改变2月”入院，诊断为“直肠肿物”，全麻下行“腹腔镜下直肠部分切除+低位吻合术”，术后病理诊断：“直肠子宫内膜异位症”。术后第七天患者出现神志昏迷、呼吸减弱、血压测不出以及室颤心律等休克症状，予气管插管机械通气、除颤等处理，患者为心肺脑复苏后状态。考虑腹腔内感染出血，拟行急诊剖腹探查术。术前指标血常规：WBC21.98*109/l，HGB106g/l，PLT182*109/l。血生化：BUN12.5mmol/l，Cr-2254mmol/l，ECO215.7mmol/l。血淀粉酶3057U/L,尿淀粉酶509U/L。凝血四项：PT22.3秒，其余正常。D二聚体：11545ug/L。超声：腹腔积液，双侧胸腔积液。入室情况18：30急诊入手术室，神志昏迷，停留气管内导管辅助呼吸，去甲肾上腺素持续静脉泵注。心电监护：SPO2100%，HR180bpm,BP81/39mmHg。麻醉处理1.力月西2mgiv镇静，罗库溴铵50mgiv打断自主呼吸，气管导管接麻醉机机械通气控制呼吸，容量控制模式（VE：380ml，f:12bpm）。2.18:20B超引导下右桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，BP90/39mmHg；同时连接连续心排量监护仪指导液体治疗，CO4.3,SVV182。3.同时开放2条中心静脉通路和1条外周静脉通路，快速输注林格氏液和钠钾镁钙葡萄糖注射液补液治疗，同时监测尿量。麻醉处理4.继续静脉泵注血管活性药物调控血压：去甲肾上腺素0.5-1.5ug/kg.min,肾上腺素0.1-1.0ug/kg.min。5.18:30动脉血气分析：pH7.168,pCO231.9mmol/l,BE-17mmol/l,iCa0.9mmol/l,Hb7.5g/l。6.予碳酸氢钠液50ml滴注纠酸，葡萄糖酸钙1g泵注补钙。7.18:40手术开始，芬太尼+依托咪酯+顺阿曲库铵维持麻醉。麻醉处理8.继续液体复苏治疗，同时输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。9.术中探查见腹腔大量积血，直肠吻合口瘘、左输尿管离断，行左输尿管端端吻合术+置双J管术+横结肠造瘘术+盆腔纱布压迫止血术。10.术中尿量少，予速尿20mg、10mg分别两次静注。11.22:24术中凝血四项结果：PT27.6秒，INR2.3，APTT48.6秒，FIB1.26g/L。予输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀改善凝血功能。手术结束23:30手术结束，手术时间290min。23:40送ICU继续治疗。术毕心电监护：SPO2100%，HR138bpm,BP95/48mmHg。CO2.6，SVV12。血气分析：pH7.281,pCO239.3mmol/l,BE-8mmol/l,K3.6mmol/l，iCa0.9mmol/l,Hb9.2g/l。麻醉总结术中各生命指标：血压：需要大量血管活性药物支持，术中波动于70-105/30-50mmHg.心率：180-135bpm。CO：1.5-6.2。Hb（血气分析）：4.1-9.2g/l。pH值：7.168-7.281电解质：无明显异常。麻醉总结术中用药：去甲肾上腺素：0.5-1.5ug/kg.min。肾上腺素：0.1-1.0ug/kg.min。碳酸氢钠：50ml。速尿：30mg。CaCl2:3g。麻醉总结术中出入量：补液量：RSL2000ml，钠钾镁钙葡萄糖注射液2000ml，0.9%NS1500ml，碳酸氢钠液50ml，共5550ml。输血量：CRBC9.5U，FFP2100ml，冷沉淀7U。出血量：约5000ml。尿量：350ml。术后转归患者术后继续予快速补液、升压、止血等治疗，生命体征渐趋平稳：血压升至正常，心率下降，血管活性药物用量减少，尿量增多。患者凝血功能异常，血小板减少，血红蛋白仍下降，继续补充FFP、冷沉淀，补充凝血因子VII，纠正凝血功能，输注CRBC补充血容量。患者肌酐升高，出现急性肾功能损伤，准备行CRRT治疗。患者腹腔引流液体量增多，病情恶化，生命体征不稳，需要再次行手术治疗。病例讨论脓毒症的相关定义脓毒症的临床判断脓毒症患者的手术治疗严重脓毒症患者的麻醉管理脓毒症脓毒症（spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70%，欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例，全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。脓毒症相关概念全身炎症反应综合症（SIRS）...
