第1页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共23页黑龙江省互联网医疗卫生信息服务许可前置审批表网站名称：网站开办机构名称：（盖章）联系人：受理编号：黑卫网审字（）第号受理日期：年月日受理人：第2页共23页第1页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共23页联系人电话:申请日期：网站名称域名IP网站设置地址开办网站机构名称开办网站机构地址预定开始服务日期年月日是否补办：1、是2、否服务性质1、经营性2、非经营性单位性质1、外企2、国企3、私企4、事业单位5、其他网站法定代表人姓名身份证号码通讯地址电话传真邮编注册资金（单位：万元）注册地点申请审核材料目录：第3页共23页第2页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共23页医疗卫生信息服务内容：1、医疗2、预防3、保健4、康复5、健康教育6、其他网站主要栏目及内容简介：省卫生厅审核意见（网站栏目及内容是否与所描述的相符）：年月日第4页共23页第3页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共23页办理须知一、填写要求请用碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核表中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。二、材料要求申请医疗卫生信息服务，除填写申请表外，还应当提交下列材料：1、开办网站申请报告(申请单位正式文件)。主要包括：申请单位基本情况、申办网站目的、意义、宗旨、服务对象，网站开设主要栏目，网站提供服务内容以及内容的采集方式、来源等。2、申请机构资质证明及复印件；3、营业执照副本原件及复印件；4、机构法人资质证明及复印件；5、机构业务及技术支持人员资质证明及复印件；第5页共23页第4页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共23页6、域名证书复印件；7、网站栏目及内容8、验资报告及复印件;9、信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密措施、管理制度、用户信息安全管理制度；以上所有材料均要求加盖申请单位公章。报审材料目录□申请报告□申请机构资质证明（复印件）□机构法人资质证明（复印件）□业务及技术支持人员资质证明（复印件）□域名证书（复印件）□网站主要栏目及内容□验资报告（复印件）□信息安全保障措施第6页共23页第5页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共23页注：报审材料齐全的，在目录前面打“√”申请报告第7页共23页第6页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共23页第8页共23页第7页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共23页网站主要栏目及内容第9页共23页第8页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共23页第10页共23页第9页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共23页申请机构资质证明（营业执照副本复印件并盖章）第11页共23页第10页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共23页验资报告第12页共23页第11页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共23页（复印件）第13页共23页第12页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共23页机构法人资质证明（身份证明复印件）第14页共23页第13页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页共23页（法人代表证复印件）信息安全保障措施第15页共23页第14页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第15页共23页（复印件）第16页共23页第15页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第16页共23页申办机构主要业务及技术支持人员资质证明第17页共23页第16页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第17页共23页（复印件）第18页共23页第17页共23页编号：时间：2...
