第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共11页青州市卫生局文件青卫业务〔2010〕31号关于全市医疗机构医疗质量万里行督导情况的通报各有关医疗卫生单位：按照省卫生厅《关于转发卫生部办公厅<关于做好2010年“医疗质量万里行”活动督导检查工作的通知>的通知》（鲁卫医字〔2010〕146号）要求和潍坊市卫生局的统一安排部署，进一步规范医务人员的病历书写行为，提高医院的整体服务水平，增强广大医务人员依法执业意识和安全意识，保证医疗质量和医疗安全，卫生局于前期进行了全市医疗机构医疗质量万里行督导检查活动，现将督导情况通报如下：一、基本情况第2页共11页第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共11页（一）、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。开展“先诊疗，后结算”服务。临床一线配备充足的护理人员，护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。检查方法：全院护士分布情况一览表和全院床护比例，并实际抽查2个病房。普通病房护士与实际病床总数比高于0.4：1、示范病房或示范工程试点病房床护比高于0.5：1、ICU实际床位与护士比达到1：2.5-3。建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。重点加强对医疗机构病理科（室）的管理。落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理。医疗机构用血，应具有资质的医护人员持有效证明和取血专用设备到血站或储血库（输血科）取血，核对准确，记录完整，资料保存十年。建立完善安全应急预案，制定应急救援物资配备维护制度，加强安全生产教育培训，定期开展安全应急演练。（二）、病历书写情况。1、病历书写规范。抽查病历基本第3页共11页第2页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共11页都能按照《山东省病历书写规范（2010年）》要求使用蓝黑或碳素墨水进行书写，病历首页各项目填写完整，病历内容客观真实，字迹端正清楚，记录清晰，语句通顺，基本无字迹涂改。各种记录都有书写医师的亲笔签名，医学术语使用规范，排序正确，内容齐全。2、入院记录项目齐全。书写形式符合要求，一般项目填写齐全准确；主诉规范；现病史记录与主诉相符，症状描述详实，内容全面；既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史记录项目齐全；体格检查项目齐全，填写完整，鉴别诊断体检项目记录充分，辅助检查结果均有记录；初步诊断合理，疾病名称规范，主次分明。3、病程记录书写规范。首次病程记录均在患者入院后及时完成，对病例描述重点突出，逻辑性强，初步诊断明确，诊断依据充分，诊疗计划针对性强；能够按规定记录日常病程记录，记录患者的病情变化情况，记录重要的辅助检查结果及临床意义以及采取的治疗措施、医嘱更改内容及理由；有床诊疗操作记录及时，记录内容全面；会诊记录完成及时，内容全面，会诊意见清楚明白；手术记录、麻醉记录完成及时，记录项目齐全规范；术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录内容完整完整规范；出院记录、病例死亡讨论记录项目齐全，出院诊断全面明确，诊断依据充分，诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范，死亡病例讨论记录原因分析充分规范。4、医患沟通工作得到不断完善。对手术、麻醉、输血、第4页共11页第3页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共11页特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的活动都与患方进行了细致的沟通并签署了知情同意书，知情同意书记录规范，对可能出现的并发症、风险等说明规范详细。5、医嘱单、辅助报告检查单及体温单完整规范。医嘱内容准确清楚，具有明确的开...
